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乳酪理論(Swiss Cheese Theory):由Dr Reason於1977年提出,每一片乳酪代表一個事件,每片乳酪的空洞代表一個失誤點,串聯多片乳酪的空洞成一直線,使光線可筆直穿透,則事故隨即發生。只要移動其中一片乳酪,就可避免事故的發生。
強調組織上整體性的失事預防能力。
記得還在進修時,有一陣子常發生幼兒被隨車老師『遺忘』在娃娃車上而發生意外事故的新聞...
當時老師與我們分享了這則『乳酪理論』的故事!
也就是從那時起,我就一直提醒自己!!
千萬不要成為最後一個洞呀!!
畢竟我的工作性質面對的可是一個個活潑可愛的小生命...
而不是冷冰冰的機器...壞了可以再修複,
生命...一但失去了就不能再重來了!!
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